2006年EAU泌尿系肾脏诊疗指南（二）

6．取石的适可不症

先前陈述的大肠脏的体积、右边和形状都是冲击和立即否取石的各种因素（列于14）。同时，再先为排石的某种程度必须被评估。对于大肠脏直径平均≤4mm的患儿来说，再先为排石的某种程度高80％，而对于大肠脏直径平均≥7mm的患儿来说，再先为排石的某种程度却极其低[1-4]。总体来说，不尽相同肺脏的食道大肠脏再先为排除的机率如下：• 上段食道大肠脏：25％。• 中都段食道大肠脏：45％。• 下段食道大肠脏：70％。

取石适合于大肠脏直径平均将近6～7mm的患儿，分析看出，的人都会大肠大肠脏患儿必定都会并不必需要诊断妥善处理[5]。 诊断通过观察看出，大肠盏小大肠脏（＜6～7mm）亦必须引来较严重冲击的瘙痒和不适[6-12]。因此，这类大肠脏可不该尽力通过微创的的技绝技透过疗法。大肠盏腹部窄小不太可能并不必需要透过扩展到疗法。

6.1 参考文献（略）

7．大肠大肠脏的取石

7.1 粘液首当其冲波砂石绝技（ESWL） ESWL技绝技在世界之内已经可不用了20年，随着砂石技绝技的其发展，适可不症、疗法原则的变更，ESWL胃癌的类M-和发病率已经发生了相比的偏离。的现代的砂石机体积更加小，而且大多数砂石机不仅可以做ESWL疗法，还可以做与ESWL之外的诊断和专用工作。所有这些各种因素使其砂石效率与在此之前的砂石机清楚或有所提高，但是价格却较前降低且其功能更加加大众化。当引进了首当其冲波砂石技绝技后，取石的适可不症发生了变化。现在，ESWL疗法的禁忌症是产妇、严重冲击的骨骼发育不良，以致于肥胖和主动脉和/或大肠动脉瘤[1, 2]。此外，ESWL不适用于并未控制的凝血障碍或尿路感染的患儿。而重新安装人工起搏器不再列于禁忌症。

不断积累的经验告诉我们：ESWL的疗法几率与大肠脏的体积（体积）并不需要之外，大肠脏越少，并不必需要其后疗法的某种程度就越少。因此，经过总结我们决定：对于大的大肠脏选取经皮大肠镜的原理更加为模棱两可（见下）。除了大肠脏的体积外，大肠脏的右边和物理混合物也是冲击治果的立即性各种因素。近十年，众多的人类学家都在从事这方面的分析[3-12]。 有时候不太可能下，ESWL的砂石敏感度良好。当我们可不用ESWL对大大肠脏透过疗法时，我们友善的是砂石移出不太可能和否并不必需要反复疗法。新近研发的砂石机较Dornier HM3砂石机焦点小，使得反复疗法似乎更加为最主要。如果并不必需要反复疗法，首当其冲波疗法的数目和热量可不该容许，以避免破损大肠脏组织和引来出血的胃癌（见下）。 中选ESWL的疗法数目不要将近3～5次（清楚不太可能依据所用到的砂石机），否则，经皮大肠镜是更加为合理的选取。对于细菌性大肠脏和真菌尿的患儿，ESWL之前必须抗感染疗法，并且不间断到ESWL结束4天之前。对于ESWL疗法的等长生命期现在唯并未有众说纷纭。但是，可不用液电砂石绝技和相对论性砂石绝技的等长生命期可不长于压电砂石绝技。此外，ESWL疗法反复中都显现大肠破损的凶险主要源自并不需要针对大肠内大肠脏的疗法；但对于食道大肠脏而言，较短的EWSL疗法小时段是可以做的，诊断疗法经验支持这一观点。 ESWL疗法小时段可不该由所用首当其冲波的热量高低及首当其冲数目立即。由于现在用到的砂石机品种多样，因次指南无法确定一个标准化的ESWL疗法小时段。但是，大肠组织挫伤修复所并不必需要的小时大体在2周（13天）左右[13]。因此，连续两次运用ESWL疗法大肠大肠脏的小时段可不在10～14天。 对每次ESWL疗法时首当其冲波所用的极量现在还不能清楚的赞同，这依赖于所用砂石机的类M-和首当其冲波的热量。 组织学极度是冲击ESWL治果的一个各种因素，由于大肠脏集合系统的发育不良冲击尿排泄反复，故不太可能是大肠脏成型的不太可能之一。同时该发育不良也对大肠脏打碎的的水造成冲击。对于这类患儿，专用的排石疗法控制措施是极其必要的。一项分析看出，此类患儿中都只有50%的患儿在三个年末的随访为时都并未显现大肠脏的复发[14]。马蹄大肠患儿的大肠脏发病率平均20%，这类患儿的砂石否出乎意料的关键依赖于所用的砂石机，几率大体在53%～60%。举例来说经ESWL疗法的患儿中都，有24%的大肠脏患儿做了专用排石疗法，而27%的大肠脏患儿并不必需要其后透过砂石疗法[15]。 有人类学家显然对于患有大肠脏组织学极度的大肠脏患儿可不选取经皮砂石手绝技疗法[16, 17]，但是经皮砂石手绝技疗法的致死率和胃癌发病率均高，因此只有在ESWL疗法不甘心后才中选用到经皮砂石手绝技妥善处理。有华盛顿邮报显然，ESWL对髓质小圆大肠（大肠小管扩展到）和大肠镁沉着的大肠脏患儿同样有效[18, 19]；异位大肠患儿先为ESWL疗法大肠脏的灵活与异位大肠的右边关系密切；大肠移植患儿先为ESWL疗法大肠脏的灵活与出现异常大肠的大肠脏患儿相近，并耐受良好且无其他任何副发挥作用[20]。举例来说做ESWL疗法的35,100名大肠大肠脏患儿中都，92%（32,255）的患儿大肠脏超越差劲土崩瓦解，70%的患儿大肠脏并未复发，10.5%的患儿并不必需要做其后砂石疗法[21-52]。7.1.2 ESWL疗法极大大肠大肠脏 ESWL疗法极大大肠大肠脏往往都会引起很多问题，常见的胃癌有瘙痒、大肠积水、发热和偶发的尿脓毒症。尿脓毒症常因大肠脏薄膜的水困难所引来，尤其是对于那些ESWL疗法后大肠脏无法实际上土崩瓦解的患儿更加唯可显现尿脓毒症[53-58]。 ESWL绝技后插入双J管可减少因极大大肠大肠脏引来的绝技后梗阻性及细菌性胃癌。对直径平均将近20mm的大肠脏指南决定于ESWL绝技前插入双J管[54, 55]，当尿在双J管内及其外围的水时，大肠脏薄膜也可以沿着双J管被好不容易的的水粘液。同时双J管也可减少食道的收缩从而防止梗阻。有时因双J管妨碍脓液和腺的的水也可引来梗阻性大肠盂大肠炎。如果发热不间断数天，即使是超声波核查无法提示任何大肠脏集合系统扩展到的征象也要插入经皮大肠造瘘管隔水。 一般而言各种因素对ESWL疗法的出乎意料起着关键性的发挥作用： •大肠脏所在右边（大肠盂或大肠盏） •大肠脏的体积 •对侧大肠的状态：对侧大肠切除或无功能大肠 •大肠脏的物理组成及硬度[53]7.1.2.1 大肠脏所在右边 有时候显然大肠下盏大肠脏较其他右边的大肠内大肠脏更加难扫除，大肠上极的大肠脏则唯可被扫除。 自ESWL可不用于大肠脏疗法各个领域以来，针对大肠下盏大肠脏的最佳疗法原理一直长期存在争论。这是个更加最主要的问题，因为大多数的大肠大肠脏都位于大肠下盏。此外，大多数移出大肠大肠脏打碎也停留在大肠下盏。这些大肠脏打碎可以是原发大肠脏在该肺脏的土崩瓦解，也可以都是大肠脏的其他肺脏游荡而来。尽管大肠脏打碎唯可于在大肠下盏聚集不太可能与重力发挥作用有关，但大肠下盏更加唯可发生大肠脏的清楚不太可能唯不确实。 经ESWL疗法的患儿中都，多达35%的患儿因大肠脏打碎位于大肠下盏而无法被实际上扫除。人类学家们力图从线性代数的出发点通过观察大肠下盏的组织学结构来阐释大肠脏打碎不唯可扫除的不太可能并预测ESWL的治果。 通过测量大肠盂漏斗状部的出发点、间距及跨距，许多人类学家显然大肠盂漏斗状部的出发点椭圆形锐角[59-63]、漏斗状部间距较长[59, 63]和（或）漏斗状部跨距宽阔[56-61, 63]妨碍大肠脏打碎的扫除；但是也有分析列于明大肠盂漏斗状部的几何各种因素对大肠脏打碎的扫除无冲击[64-69]；甚至有华盛顿邮报显然，大肠盂漏斗状部出发点在70度一般而言者较70度以上者更加有利于大肠脏打碎的扫除[68]。在缺乏线性代数阐释原理的不太可能下，大肠脏体积即成为了大肠脏否唯可于扫除的关键各种因素[64, 66, 67, 69]。这个结论是通过对ESWL及PNL两种不尽相同疗法原理透过随机前瞻性通过观察分析[66]及多变量分析[64]后断定的。另外，对大肠盏的生理学说明了也使大肠脏体积成为预测大肠脏否唯可于扫除的关键各种因素。有人类学家显然经皮大肠镜取石绝技（PNL）大肠脏扫除敏感度极好，尤其是对于大大肠脏敏感度更加佳。但是PNL这一疗法伎俩的难以控制性和致死率也并不必需要精心权衡。尽管ESWL透过大肠脏疗法时大肠脏打碎的扫除率不高，但对于直径平均在20mm（列于面积平均300mm2）一般而言的大肠脏仍为中选性的疗法伎俩。值得一提的是，早期一项对经皮大肠镜取石绝技的分析列于明，该疗法原理并妨碍大肠脏打碎的扫除[63, 69]。 尽管椭圆形锐角的大肠盂漏斗状部、较长的大肠盏腹部或宽阔的大肠盏都无论如何都会冲击大肠脏打碎的扫除，但结果说明了，同时也不能有力的确凿证据假定这些各种因素可以用来预测ESWL的治果[69]。

7.1.2.2 大肠脏的体积 虽然随着大肠脏体积的增大，砂石反复中都造成的问题也就都会日益多。但对于ESWL疗法大肠脏的最适体积现在唯并未有众说纷纭。现在大多数人类学家显然ESWL透过砂石疗法的大肠脏体积不可不将近20mm，但在一些疗法中都心也有ESWL出乎意料疗法更加大大肠脏的华盛顿邮报。 由于低于20mm（300mm2）的大肠脏ESWL疗法后同样长期存在残石问题，而大大肠脏有时经一次ESWL疗法才由出乎意料，所以很难就如何疗法大肠大肠脏制定一个清楚的指南。在本指南中都，我们中选引入ESWL疗法的大肠脏限度为20mm（300mm2）。对于低于该标准化的大肠脏，ESWL可不作为首选疗法伎俩；对于小于该标准化的大肠脏，则可不该考虑到先为PNL疗法。但是如果必须清楚适可不症和禁忌症，也可考虑到先为ESWL疗法。 单用ESWL透过砂石疗法的大肠脏体积限度为40×30mm（940mm2）。低于此限的大肠脏经基本上ESWL疗法三个年末后的砂石几率（以大肠脏实际上扫除或移出大肠脏自发的水为标准化）m86%，而小于此限的大肠脏则仅仅只有43%。 对于小于40×30mm的大肠脏可共同可不用ESWL和PNL疗法（三明疗法法），其砂石几率为71%-96%，且病死率和胃癌发病率都是可以做的。PNL透过砂石疗法后再先为ESWL疗法确实比ESWL透过砂石疗法后再先为PNL疗法更加为有效。由于这些砂石原理的引入，解禁取石手绝技这一痉挛的疗法伎俩可不用的日益少[55, 56]。 然而，与基本上引入ESWL疗法大肠脏远比，共同引入ESWL和PNL或基本上引入PNL疗法大肠脏的胃癌发病率仍高。对迷茫大肠的患儿，即使大肠脏体积将近40×30mm还是可不首先考虑到先为基本上的ESWL疗法[57]。7.1.2.3 大肠脏的混合物与硬度 对钙大肠脏或磷酸镁溴大肠脏基本上先为ESWL疗法可获得较差劲，且胃癌发病率较低[58]。引入ESWL疗法泌尿系大肠脏的患儿中都平均有1%的患儿为胆固醇大肠脏，这些患儿中都有76%的患儿其大肠脏都小于25mm（所有大肠脏患儿中都只有29%的患儿大肠脏体积将近25mm）；远比其他类M-的大肠脏，66%以上的极大胆固醇大肠脏患儿必需做多次ESWL疗法才能超越差劲的敏感度[70]。单先为ESWL砂石疗法只对大肠盂内低于1cm的大肠脏有差劲。 对其他胆固醇大肠脏，引入PNL或者PNL共同ESWL疗法大肠脏能超越比多次先为ESWL疗法更加好的砂石敏感度[70, 71]。有必要显然，胆固醇大肠脏在基本上上有凸M-和凹凸不平M-两种，凹凸不平M-的胆固醇大肠脏较凸M-的胆固醇大肠脏更加唯可被首当其冲波掀开[72]。大肠脏的混合物组成对大肠脏的土崩瓦解及随后大肠脏打碎的的水都是至关最主要的。嘌呤和浊水草酸钙大肠脏较一水草酸钙和胆固醇大肠脏更加唯可裂解。这两组大肠脏的ESWL砂石几率分别为38～81%和60～63%[8]。有华盛顿邮报列于明，直径平均低于15mm的胆固醇大肠脏引入ESWL疗法的几率平均为71%，而直径平均将近20mm的大肠脏其疗法几率仅为40%[9]。因此，现在不见解基本上引入ESWL疗法直径平均在15mm以上的大肠脏。

7.1.2.4 参考文献（略）

分页: [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] 撰稿人： 张靖